Mẫu bệnh án thoái hóa khớp mới nhất

Bệnh án thoái hóa khớp là tài liệu rất quan trọng trong công tác khám chữa bệnh. Nó là cơ sở để các bác sĩ có thể chẩn đoán, kết luận chính xác bệnh và đưa ra phác đồ điều trị hiệu quả. Vậy bệnh án thoái hóa khớp gồm có những gì? Dưới đây là một số nội dung cơ bản mọi người nên nắm rõ giúp việc khám chữa bệnh đạt kết quả tốt hơn.

Bệnh án thoái hóa khớp

Tương tự như các hồ sơ bệnh án khác, bệnh án thoái hóa khớp theo y học cổ truyền cũng có VI nội dung cơ bản. Cụ thể như sau:

Phần hành chính

• Họ và tên người bệnh: Nguyễn Hương Mai, nữ giới, 55 tuổi
• Nghề nghiệp: Giáo viên đã nghỉ hưu
• Địa chỉ: Quận Hà Đông, Hà Nội
• Ngày nhập viện: 12/5/2020
• Lý do nhập viện: Đau khớp gối bên trái

Khai thác bệnh sử

Người bệnh có dấu hiệu đau khớp gối ở bên phải. Tính chất cơn đau tăng mạnh và dữ dội hơn khi di chuyển, vận động, khi nghỉ ngơi cơn đau có phần thuyên giảm. Người bệnh đã tự mua thuốc Tây điều trị tại nhà nhưng tình trạng bệnh không được cải thiện.

Người bệnh nhập viện ở bệnh viện 108 cách đây 1 tuần khi cơn đau khớp ngày càng tăng. Người bệnh gặp phải tình trạng cứng khớp về buổi sáng sau khi thức dậy. Sau khoảng 1 giờ đồng hồ thì có thể cử động trở lại. Đôi khi việc sinh hoạt, đi lại phải cần người giúp đỡ.

• Quá trình bệnh lý không có biểu hiện bất thường khác
• Khi xuất hiện người bệnh tỉnh táo bình thường, khả năng tiếp xúc tốt
• Niêm mạc hồng bình thường
• Sinh hiệu: Huyết áp 120/80 mmHg, mạch đập 80 lần/phút, thân nhiệt 37 độ C. Nhịp thở 25 lần/phút
• Phổi ran, không nghe âm bệnh lý
• Bụng mềm, không chướng, tim đều

Tiền sử bệnh

Đối với bản thân

• Từng bị đau khớp gối 2 lần nghiêm trọng trong vòng 2 năm gần đây. Khi mua thuốc uống thì triệu chứng bệnh biến mất nên không rõ chẩn đoán
• Không có tiền căn bệnh về tim mạch
• Không ghi nhận tiền sử bệnh về hô hấp
• Ngoại khoa: Không có tiền căn bệnh
• Người bệnh không dùng bia rượu, không dùng thuốc lá

Gia đình

Không có ai từng mắc bệnh xương khớp, chưa ghi nhận các bệnh lý khác

Khám các cơ quan

• Thể trạng bình thường
• Tai – mũi – họng: Bình thường, không sưng viêm, không tiết dịch
• Mắt: Hoa mắt, thị lực giảm, choáng váng, không nhìn đôi
• Hệ hô hấp: Không có dấu hiệu bất thường
• Hệ tim mạch: Bình thường, không hồi hộp, không bị đau ngực, không bị đánh trống ngực
• Hệ tiêu hóa: Chán ăn, ăn không ngon
• Hệ tiết niệu: Không có dấu hiệu bất thường
• Hệ thần kinh: Người bệnh tỉnh táo, nói năng lưu loát, không có dấu hiệu liệt khu trú

Khám từng bộ phận

Tổng trạng

M 74 lần/phút, huyết áp 120/80 mmHg, thân nhiệt 37 độ C, nhịp thở 29 lần/phút, cân nặng 55kg

• Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc bình thường
• Da không phù, niêm mạc hồng
• Không sờ chạm thấy hạch ngoại biên

Khám đầu cổ

• Đầu bình thường, không có u nhú, không có chấn thương
• Mắt bình thường
• Tai không có dịch, không bị ù
• Mũi không tiết dịch, không có dấu hiệu sung huyết
• Miệng và họng không có dấu hiệu bất thường
• Cổ mềm, tuyến giáp bình thường

Khám vùng ngực

• Lồng ngực cân xứng, không đánh trống ngực, khoang liên sườn bình thường, không co kéo cơ hô hấp phụ
• Âm phế bào không ran, êm dịu
• Tim không có các ổ đập bất thường, tĩnh mạch bình thường
• Không rung miu
• Mỏm tim liên sườn 5 trung đòn trái, diện tích đập 2cm x 2cm
• Hazer âm tính
• Nhịp tim bình thường, nhịp đập 74 lần/ phút. T1 và T2 nghe rõ bình thường, không phát hiện tiếng tim bệnh lý. Không có âm thổi

Khám bụng

• Bụng không có sẹo mổ cũ, di động đều theo từng nhịp thở, không căng to, không có sao mạch
• Nhu động đạt 8 lần mỗi phút, âm sắc không có biểu hiện bất thường
• Không có âm thổi động mạch thận hay động mạch chủ bụng
• Bụng mềm, ấn vào không đau, không xuất hiện điểm đau lưu trú
• Không sờ chạm gan lạch, độ cao gan khoảng 9cm
• Chạm thận (-)

Khám tứ chi và cột sống

• Da, lông và móng bình thường
• Mạch máu bắt rõ
• Không bị đau cơ, sức cơ 5/5
• Trục cẳng thân ở khớp gối bệnh trái bị vẹo ra ngoài
• Xung quanh xương bánh chè bình thường, hõm xương bình thường
• Khớp không nóng, không bị sưng, không có các điểm đau đặc biệt
• Khi cử động có tiếng lạo xạo trong khớp, độ bập bềnh xương bánh chè (-)

Khám hệ thần kinh

Cổ mềm, không có biểu hiện thần kinh khu trú

Tóm tắt bệnh án thoái hóa khớp gối

• Bệnh nhân là nữ giới, là giáo viên nghỉ hưu, 55 tuổi
• Nhập viện vì bị đau khớp gối

Qua kết quả thăm khám có thể kết luận trong bệnh án thoái hóa khớp như sau:

• Khớp gối bên trái không bị đau, không có dấu hiệu sưng đỏ
• Không có dấu hiệu viêm khớp cấp tính
• Khớp bị lệch trục, khả năng vận động hạn chế

Chẩn đoán sơ bộ

Người bệnh bị thoái hóa khớp ở đầu gối bên trái. Triệu chứng đau ngày càng tăng nặng và xuất hiện thường xuyên, cần được điều trị sớm để hạn chế các diễn tiến xấu như teo cơ, bại liệt,….

Trên đây là các nội dung cơ bản cần có trong hồ sơ bệnh án thoái hóa khớp để việc điều trị được áp dụng đúng phác đồ và đạt hiệu quả tốt. Hy vọng thông tin chia sẻ đã giúp mọi người hiểu hơn về tình trạng sức khỏe của mình và có biện pháp điều trị hiệu quả.